石家庄:新农合大病保险每人每年最高补偿16万元 [复制链接]

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只看楼主正序阅读使用道具楼主发表于: 2013-03-19

为进一步完善新型农村合作医疗制度(以下简称新农合)，提高参合农民保障水平，石家庄市日前出台《新型农村合作医疗大病保险实施细则(试行)》，规定凡是石家庄市辖区内新农合的所有参合的人，在患大病住院发生高额医疗费用按规定获得新农合补偿后，个人年度累计负担的合规医疗费用超过一定标准后给予再补偿。“合规医疗费用”指实际发生的、符合诊疗规范的、治疗必需的、合理的医疗费用。合规医疗费用全部纳入新农合大病保险补偿范围。
十种情况不列入补偿范围
《细则》规定，以下十种情况不列入新农合大病保险补偿范围：
1、药店购药和门诊费用;
2、未经户口所在地县级新农合管理中心批准，在非定点医疗机构住院;
3、工(公)伤，打架斗殴，交通事故，医疗事故，刑事犯罪，自伤、自残、自杀，吸毒、酗酒，戒烟、戒毒等;
4、各类器官、组织移植的器官源和组织源;
5、超过省级物价部门规定的医疗服务价格收费标准部分;
6、未取得卫生行政部门许可和准入的大型检查、诊断、治疗;
7、美容、健美项目及非功能性整容、矫形手术等非疾病治疗项目;
8、人工器官和体内置放材料，超出《河北省新型农村合作医疗诊疗项目补偿报销规定(2011年版)》限量限价规定部分;
9、使用超出《中华人民共和国药典》范围以外的药品;
10、因自然界不可抗拒的因素造成的急、危、重病人救治费用。
2013年度不另行收取大病保险基金
《细则》规定，石家庄市新型农村合作医疗大病保险实行市级统筹，在全市范围内实行统一资金管理、统一筹资标准、统一补偿比例、统一业务流程。
市财政局设立石家庄市新型农村合作医疗大病保险基金专户，各县(市)财政部门应及时、足额将本地新农合大病保险基金上缴到石家庄市新农合大病保险基金专户(新农合大病保险基金筹集形式如与上级有关部门规定不符，按上级规定执行)。任何单位和个人不得挤占挪用，做到专款专用。
新农合大病保险基金的85%由市财政局于新农合大病保险工作启动后第一个月向中标的商业保险机构预拨，其余15%作为履约保证金。2013年度，新农合大病保险基金从新农合基金中按每参合农民20元划出，不另行向参合农民个人收取。以后年份，随着新农合筹资水平的提高，适时调整提高筹资标准。
实际支付比例不低于50%
参合农民住院费用按新农合补偿方案补偿后，个人负担合规医疗费用达到一定额度时纳入新农合大病保险补偿范围。按医疗费用高低分段制定补偿比例，原则上医疗费用越高补偿比例越高。起付线和报销比例根据筹资能力和水平逐年调整，最大限度地减轻个人医疗费用负担。《细节》规定，个人负担的合规医疗费用=当年住院总费用-当年新农合已补偿费用-不合规医疗费用(即不列入新农合大病保险补偿范围的费用)。
补偿标准：个人负担的合规医疗费用超出0.85万元(起付线)以后进入大病统筹补偿程序，年度内多次住院累计计算。
合理确定大病保险补偿政策，实际支付比例不低于50%，按医疗费用高低分段制定支付比例，医疗费用越高支付比例越高。每人每年补偿最高金额为16万元。
定点医疗机构可“出院即报”
商业保险机构将建立新农合大病保险信息系统，并与石家庄市新农合信息平台对接，符合新农合大病保险补偿条件的参合农民在实施“出院即报”的定点医疗机构住院治疗的，实行新农合报销与新农合大病保险补偿“一站式”即时结报，即参合农民出院时，定点医疗机构按新农合基本报销政策补偿后，商业保险机构对符合新农合大病保险补偿的医疗费用及时进行核算，参合农民只支付扣除新农合基本报销和新农合大病保险报销后的自付部分费用。定点医疗机构及时整理参合患者报销补偿材料，及时向商业保险机构报送并进行数据核对，商业保险机构定期拨付定点医疗机构垫付的新农合大病保险资金。
参合农民在未实行出院即报的定点医疗机构就医，住院费用达到限定值(另行制定)时，参合农民应及时通知商业保险机构。患者出院后，按新农合管理要求携带相关报销材料到户口所在地县级新农合管理中心办理新农合基本补偿手续。对符合新农合大病保险补偿条件的费用，经商业保险机构审核后，补偿费用由商业保险机构及时转至县级新农合管理中心，由县级新农合管理中心将新农合大病保险补偿和基本报销两部分费用一起支付给参合农民(新农合大病保险基金管理如与上级财政部门有关新农合大病保险基金财务制度和会计制度规定不符，按上级规定执行)。
本《细则》由石家庄市卫生局负责解释，自2013年1月1日起实施，有效期至2013年12月31日。